המלצה לאבחון מהבית

כותרת עליונה

*
*
*
*
*
תאריך לידה
 
*
*
*
*
*

למילוי ע"י הקוסמטיקאית:

*

שימוש בתרופות או תכשירים לעור

*
*
*

מצב בריאותי

*
*
*
*
*
*

סיכום - למילוי על ידי הקוסמטיקאית

חזור